Consimtamant.

Subsemnatul (…), nascut la data de (…) in orasul (…), fiul lui (…) si al (…), am ca studii liceul teoretic si seminarul Adventist de Ziua a 7-a, cu serviciul militar satisfacut, incorporat la Regimentul (…), eliberat cu gradul (…), actualmente pastor al Cultului Adventist de Ziua a 7-a, casatorit cu (…), cu un copil, fara nici un fel de avere, domiciliat in (…),

Consimt de a da informatii organelor Securitatii Statului privind problema cultelor.

Nu voi divulga nici unei persoane – indiferent de gradul de rudenie sau prietenie – secretul ce mi-a fost incredintat.

Informatiile le voi da persoanei cu care mi se va face leagtura, la locul si data stabilita, scrise si semnate cu numele conspirativ (…).

In caz de divulgarea secretului incredintat sunt pasibil de a suferi rigorile legilor in vigoare ale RPR.

Semnat (…) 27 Oct 1952